深化医改正当时 ――“三明模式”的启示

医改，一个世界性难题，一个困扰着多国政府、始终难以圆满解决的棘手问题；三明，闽中一座新兴工业城市，一个曾经因为精神文明建设而扬名神州的城市，如今正在为医改这一世界性难题探索中国式的解决办法。新年伊始，本刊记者慕名来到三明，就三明医改模式进行实地调研和走访。所到之处，时时被当地积极投身改革的决心、勇气和热情所打动，也为他们打破医改坚冰、取得难能可贵的成就所折服。

2012年2月以来，三明市公立医院改革以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，以“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”为抓手，以医疗、医药、医保“三医联动”为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，出台一系列过硬的医改政策和措施，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革，改革有力度，成效很显著，实现了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标，为我国深化医改探索出宝贵的经验，提供了可推广、可复制的样本。

一、强化政府责任：把好医改大方向

三明市委、市政府高度重视医改工作，勇于承担办医责任和监管责任。他们采取一系列有作为、敢担当的改革举措，初步改变了医院的逐利机制。首先，加大财政投入。医院的基本建设和大型设备采购由政府来承担，实行零差率后减少的收入，绝大部分由市、县两级财政来补偿，从源头遏制医院的创收动机。其次，加强统筹协调。明确由一位经验丰富、业务娴熟、有勇气、有魄力的市领导分管医改工作，市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、药监局、审计局等部门通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动”，减少利益掣肘，改革的统筹协调性全面提升。第三，加强管理考核。政府财政投入增加后，为增效益、堵浪费，就要加强对医院的绩效考核。院长考核内容6大类40项，包括办医方向、医院管理、医院发展、服务评价等方面，每项都有量化标准，尤其是药品收入占医药总收入比例(药占比)、平均费用、平均住院日等都严格控制标准，院长的年薪严格按照考核结果发放。

医药卫生不同于其他领域，有其独特的运行规律，不能简单套用市场经济原则。过度迷信市场的作用，简单借鉴企业改革的经验，把公立医院推向市场，使其成为资本逐利的场所，是与我国社会主义根本制度背道而驰的，各地实践也已证明这样做难以取得成功。改革，就是要把政府的责任承担起来，加大投入，做好监管，把好改革的大方向。三明市正是从这一基本原则出发，走上了一条正确的道路。

二、取消以药补医机制：牵住医改“牛鼻子”

三明市所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由市、县级财政和调整医疗服务价格来补偿；每个月分析、公布医药总费用、药品收入、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标，并与考核和收入分配挂钩，对辅助性、营养性、高回扣药品进行重点监控，确保医务人员因病施治，合理诊疗，有效规范了医院管理和服务行为，大幅减少了过度医疗现象。改革三年来，全市22家公立医院药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全国平均水平低约16个百分点；医务性收入占比从2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均医药费支出(按全市273万人口计算)从2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市县级以上公立医院人均住院药费仅为1140元，远低于全省平均水平(2853元)。我们调研所到的尤溪县医院、尤溪县中医院、将乐县医院、沙县医院等，无不在改革中实现了药占比下降、医务性收入占比上升和人均医药费支出的下降。

以药补医机制是医药卫生领域种种问题的“罪魁祸首”。它让医务人员个人收入与医院经济收入直接挂钩，鼓励医院创收，默许开发病人、开大处方、大检查，严重扭曲医务人员的行为方式。医疗服务有很强的专业性，医患之间严重信息不对称。只要能够从诊疗、开药、检查等手段中获益，一些医务人员就会诱导消费，从而刺激医药费用快速上升。而且，利润是否定信任关系的信号。一旦医患之间有了经济利益关联，医生的收入与患者的费用直接相关，医患之间最基本的信任关系被打破，医患关系紧张便成为必然。彻底取消以药补医机制，可以使医务人员一心一意治病救人，免受经济利益干扰，患者也会更信任医生，从而为和谐医患关系打下坚实的制度基础。三明正是牵住这一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。

三、实行医院院长和医生年薪制：赢得医改主力军

三明市医院院长实行年薪制，薪酬标准由政府定，资金由财政负担。2014年院长年薪从20万元到38.13万元不等。市医改领导小组每年根据院长履职情况进行综合考核，考核结果作为院长年薪和选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。医生也实行年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归“治病救人”角色，不必再为创收考虑。目前，全市对医师、技师和临床药师按不同职级岗位核定10―25万元的年薪水平，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3―5倍。在将乐县医院，我们随机了解到，一位主任医师2014年的年薪已经超过20万元。

在对院长和医生实行年薪制、大幅提高合法收入的同时，三明严厉打击非法收入，极大提高医疗贿赂的风险和成本。为斩断黑色利益链条，三明实施重点药品监控机制，建立全市重点跟踪监控品规(厂家)目录和企业黑名单制度，对有回扣行为的生产企业，要求所有医保定点医疗机构在1―3年内停止从该企业进货。严格控制抗菌药物使用，要求医院每月公开抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生信息，对连续3个月排前三名的抗菌药物暂停使用，对责任医生进行诫勉谈话。严格控制大检查，要求二级、三级医院大型设备检查阳性率分别控制在70%、75%以上，检查费用占医疗总费用分别控制在3.5%、5.5%以内。对收受回扣的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对相关的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对违规费用不予结算。对医务人员收受回扣被追究刑事责任的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。“组合拳”推出后，医务人员对改革的态度从以前的观望和抵触，转变为现在的积极配合，主动参与。医改的主体是公立医院，主力军是医务人员。没有医务人员的积极支持和参与，医改是无法顺利推进的。三明正是赢得了主力军，才赢得了医改。

四、强化“三医联动”：找到医改突破口

医改推进的难度之大、复杂性之高，使其成为世界性难题。在强化政府责任、取消以药补医之后，如何控制虚高的药价，避免医疗资源的浪费？如何实现医保基金的有效监管、可持续运营？为保障改革的顺利推进，三明市实行医疗、医药、医保“三医联动”，在医疗领域改革的同时，综合推进药品流通体制改革、“三保合一”的医保基金改革。

药品流通体制改革至关重要。药价降不下来，直接导致医疗资源严重浪费，其他任何改革成果都会被这一利益黑洞抵消掉。怎么办？三明市在药品招标采购中实行限价采购方式，大幅挤出药价虚高的水分。原本省级招标采购药品实行15%加成率，药商就会用“高定价、高回扣”的方式公关，导致药价虚高顽疾难愈。三明市在省级招标采购后，市里再进行限价采购，在保证药品质量的前提下，价格低者被采用，药价的大量水分被挤出。有的药品第一次招标采购时价格210元，经过限价采购，竟然降到7元多。限价采购彻底扭转了多年来公立医院总药品费用年年快速增长的局面，也为压缩医药支出总费用、缓解看病贵和提高医务人员收入发挥了重大作用。

三明市统筹城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，“三保合一”成立医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一与医院结算。三明市医保基金管理中心负责人告诉本刊记者，一直以来，全国各省市的新农合、城镇职工医保和城镇居民医保分别由卫生部门和人社部门管理，分属不同的主管领导，经常会因为各自利益，互相推诿扯皮，工作效率低下。三明市“三保”和“三医”均由同一位经验丰富的市领导主管，解决了重复参保、政策执行不一致、管理成本高等问题，管理效率和改革效率都明显高于全国其他地区。同时，通过差别化的医保支付政策(一、二、三级医院住院费用最高报销比例分别为95%、85%和70%)，引导群众理性就医，基本实现了基层首诊、双向转诊，看病难、看病贵问题得到一定程度的缓解。三明的经验告诉我们，只有“三医联动”、“三保合一”，医改才能够顺利、高效推进。

五、敢于动真碰硬的决心和勇气：推进医改关键点

医改是一项系统工程，涉及多方面利益格局调整，尤其是进入深水区后，利益掣肘之下改革举步维艰。在此情况下，三明市委市政府以壮士断腕的勇气和魄力，直面诸多难题，冲破重重阻力。三明市委常委、宣传部长、医改领导小组组长詹积富同志曾任福建省药监局副局长，有着丰富的医疗、医药、医保方面的管理经验。他带领一支懂业务、善管理、讲奉献的改革团队，秉持公心，动真碰硬，敢于冲破利益固化的藩篱，“杀”出一条中国式医改道路。调研中我们发现，三明市医改领导小组成员及尤溪、将乐等县领导，一谈到医改都如数家珍，从理论到实践，从问题到成绩，都有很深的感悟。作为中国医改的先行者、探路者，他们已经摸索出一整套行之有效的办法和路径。三明的探索充分说明，对于医改而言，改还是不改，改得成还是改不成，关键在于决心和勇气，在于是否敢于为民担当。

没有全民健康，就没有全面小康。医改，关系到每一个人的身心健康，关系到每一个家庭的幸福生活，是群众感受最直接、最敏感的领域，也是社会改革最复杂、最困难的领域。三明市通过一系列强有力的改革举措，初步实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”，实现了三方满意：医药费用下降，老百姓满意；收入不降反升，收入结构不断优化，医疗机构满意；医保基金扭亏为盈，可持续性增强，政府满意。三明归来，我们认识到，医改虽是难题，但只要认准方向，找对路子，下定决心，改革是可以取得成功的。三明医改的原则、思路、大方向、主要做法无疑是正确的，也取得了初步成效，得到党和国家领导人的重视和肯定，值得在全国总结推广。尤其是当前国家全面深化改革和强力推进反腐的大背景，为进一步深化医改创造了良好的条件。我们只要把握时机，迎难而上，完全能够让医改朝着正确方向阔步前进，使改革在国家层面取得真正意义上的成功。